Darbības ar dokumentu

	Lauku atbalsta dienesta
	reģionālajai lauksaimniecības pārvaldei

Iesniedzējs
	(vārds, uzvārds)
(juridiskās personas nosaukums, reģistrācijas numurs)

Adrese

Tālruņa numurs, e-pasta adrese

Lauku atbalsta dienesta klienta reģistrācijas numurs

Lūdzu izmaksāt atbalstu par samaksāto apdrošināšanas prēmiju, pamatojoties uz apdrošināšanas polisi Nr. __________________, kas iegādāta

(apdrošināšanas pakalpojumu sniedzēja nosaukums)

Kopējā apdrošināšanas iemaksa __________________

Attiecināmās izmaksas, euro __________________

Noteiktais rēķina(-u) apmaksas datums un summa, euro

Nr. p.k.	Maksājuma		Plānotais datums dokumentu iesniegšanai Lauku atbalsta dienestā
	summa, euro	datums
1.
2.
3.

Apliecinu, ka:

1) iesnieguma veidlapā un citos dokumentos norādītā informācija ir patiesa;

2) ja netiks ievēroti apdrošināšanas polises samaksas nosacījumi vai pārtraukta apdrošināšanas polises darbība pirms tās termiņa beigām, saņemto atbalsta summu atmaksāšu;

3) apdrošināšanas polises finansēšanai neesmu saņēmis citu Latvijas Republikas vai Eiropas Savienības fondu finansējumu vai cita veida valsts līdzekļus;

4) par konkrēto pasākumu neesmu iesniedzis iesniegumu finansējuma saņemšanai no citiem Eiropas Savienības fondiem vai valsts atbalsta programmām;

5) privātā finansējuma daļai neesmu saņēmis publisko fondu finansējumu, un visa publisko fondu finansējuma daļa (ja tāda ir) ir norādīta un atskaitīta no iesnieguma publiskā finansējuma summas;

6) apņemos līdz 2028. gada 31. decembrim glabāt un Lauku atbalsta dienesta amatpersonām uzrādīt visu ar atbalsta saņemšanu saistīto dokumentāciju;

7) neesmu pasludināts par maksātnespējīgu un neesmu iesniedzis pieteikumu par tiesiskās aizsardzības procesa ierosināšanu, neatrodos likvidācijas procesā, mana saimnieciskā darbība nav apturēta vai pārtraukta (ja atbalsta pretendents ir Maksātnespējas likuma subjekts);

8) nepastāv spēkā stājies tiesas spriedums vai prokurora priekšraksts par sodu, ar ko es būtu atzīts par vainīgu krāpšanā, kukuļošanā, komerciālā uzpirkšanā vai dalībā/līdzdalībā noziedzīgā organizācijā, kā arī neesmu atzīts par vainīgu krāpšanā, kuras dēļ skartas Latvijas Republikas vai Eiropas Savienības finanšu intereses;

9) manā darbībā nav konstatēti profesionālās darbības pārkāpumi un nepastāv spēkā esošs spriedums, ar kuru esmu atzīts par vainīgu nodarījumā saistībā ar savu profesionālo darbību;

10) iepriekš saņemot Eiropas Savienības finansējumu, neesmu pārkāpis ar projekta īstenošanu saistītos normatīvos aktus par atbalsta piešķiršanu un nav pieņemts lēmums par manis izslēgšanu no atbalsta saņēmēju loka;

11) neesmu centies prettiesiskā ceļā iegūt savā rīcībā ierobežotas pieejamības informāciju vai ar krimināli vai administratīvi sodāmām darbībām ietekmēt Lauku atbalsta dienestu;

12) piekrītu, ka mani dati tiks publiskoti saskaņā ar Eiropas Parlamenta un Padomes 2013. gada 17. decembra Regulas (ES) Nr. 1306/2013 par kopējās lauksaimniecības politikas finansēšanu, pārvaldību un uzraudzību un Padomes Regulu (EEK) Nr. 352/78, (EK) Nr. 165/94, (EK) Nr. 2799/98, (EK) Nr. 814/2000, (EK) Nr. 1290/2005 un (EK) Nr. 485/2008 atcelšanu 113. panta nosacījumiem;

13) apdrošināšanas polises darbības laikā ievērošu vides aizsardzības noteikumus un prasības atbilstoši Eiropas Savienības un Latvijas Republikas normatīvajiem aktiem par ietekmi uz vidi.

Atbalsta pretendents
	(vārds, uzvārds, paraksts*, datums*)
(Lauku atbalsta dienesta reģionālās lauksaimniecības pārvaldes pārstāvja vārds, uzvārds, paraksts, datums)**

Piezīmes.
1. * Dokumenta rekvizītus "paraksts" un "datums" neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.
2. ** Neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu."