Darbības ar dokumentu

Iestādes nosaukums (firma)

Personas vārds, uzvārds, personas kods/Identifikācijas numurs

Amats vai cits tiesisks pamats, uz kura pārstāv iestādi

Dzimšanas datums un vieta

Deklarētā dzīvesvietas adrese

Vai persona ir bijusi notiesāta par tīša noziedzīga nodarījuma izdarīšanu vai tai par tīša noziedzīga nodarījuma izdarīšanu piemērots prokurora priekšraksts par sodu (jā/nē)?

Vai persona ir bijusi notiesāta par tīša noziedzīga nodarījuma izdarīšanu vai tai par tīša noziedzīga nodarījuma izdarīšanu piemērots prokurora priekšraksts par sodu, pat ja tā ir atbrīvota no soda izciešanas sakarā ar noilgumu, apžēlošanu vai amnestiju (jā/nē)?

Vai pret personu uzsāktais kriminālprocess par tīša noziedzīga nodarījuma izdarīšanu izbeigts sakarā ar noilgumu vai amnestiju (jā/nē)?

Vai pret personu uzsāktais kriminālprocess par tīša noziedzīga nodarījuma izdarīšanu izbeigts, atbrīvojot no kriminālatbildības, ja ar nodarījumu nav radīts tāds kaitējums, lai piespriestu kriminālsodu, vai ja panākts izlīgums ar cietušo vai viņa pārstāvi (jā/nē)?

Vai pret personu uzsāktais kriminālprocess par tīša noziedzīga nodarījuma izdarīšanu izbeigts, ja tā būtiski palīdzējusi atklāt smagu vai sevišķi smagu noziegumu, kas ir smagāks vai bīstamāks par pašas šīs personas izdarīto noziedzīgo nodarījumu (jā/nē)?

Vai pret personu uzsāktais kriminālprocess par tīša noziedzīga nodarījuma izdarīšanu izbeigts, nosacīti atbrīvojot no kriminālatbildības (jā/nē)?

Vai personai ir būtiska līdzdalība komercsabiedrībās (jā/nē)?

Komercsabiedrības nosaukums (firma) un adrese	Līdzdalības summa euro	Īpatsvars pamatkapitālā procentos

(Piezīme: informāciju par būtisku līdzdalību sniedz tikai licencētas iestādes pārstāvji)

Apliecinu, ka atbilstu Maksājumu pakalpojumu un elektroniskās naudas likuma 20. panta prasībām.

Paraksts un paraksta atšifrējums (personas vārds, uzvārds)

/

/

Paziņojuma pielikumā ir pievienoti šādi dokumenti:

iestādes amatpersonas, personas, kas, pieņemot būtiskus lēmumus iestādes vārdā, rada iestādei civiltiesiskas saistības, par noziedzīgi iegūtu līdzekļu legalizācijas un terorisma finansēšanas novēršanas prasību izpildi atbildīgās personas vai personas, kas ir tieši atbildīga par iestādes darbības pārvaldību, izvērsta profesionālā biogrāfija (CV - vismaz par pēdējiem 10 gadiem, norādot arī ieņemamos amatus un veiktās funkcijas) un izglītības dokumentu kopijas

Paraksts un paraksta atšifrējums (personas vārds, uzvārds)

		/		/
(datums)

Ar šo paziņoju, ka 1. punktā minētā persona atbilst Maksājumu pakalpojumu un elektroniskās naudas likuma 5. panta pirmajā daļā minētajiem nosacījumiem, lai uzsāktu maksājumu pakalpojumu sniegšanu, nesaņemot licenci maksājumu iestādes darbībai.

1. Informācija par personu, kura vēlas uzsākt maksājumu pakalpojumu sniegšanu

Nosaukums (firma)/Vārds, uzvārds

Reģistrācijas numurs/Personas kods/Identifikācijas numurs

Juridiskā adrese/Deklarētā dzīvesvietas adrese

2. Informācija par maksājumu pakalpojumu veidiem, kurus plānots sniegt (ar "x" zīmi atzīmēt vajadzīgos)

	Pakalpojums, kura rezultātā ir iespējams ieskaitīt skaidru naudu maksājumu kontā, kā arī visas nepieciešamās operācijas, ko veic maksājumu pakalpojumu sniedzējs, lai nodrošinātu maksājumu pakalpojuma izmantotājam iespēju izmantot maksājumu kontu
	Pakalpojums, kura rezultātā ir iespējams izņemt skaidru naudu no maksājumu konta, kā arī visas nepieciešamās operācijas, ko veic maksājumu pakalpojumu sniedzējs, lai nodrošinātu maksājumu pakalpojuma izmantotājam iespēju izmantot maksājumu kontu
	Maksājumu veikšana, tai skaitā tiešā debeta maksājuma, arī vienreizējā tiešā debeta maksājuma, veikšana, maksājuma veikšana ar maksājumu karti vai līdzīgu ierīci, kredītpārveduma, kā arī regulārā maksājuma veikšana. Šajā punktā minētais maksājumu pakalpojums ir arī naudas pārvedums uz maksājumu kontu, ko atvēris maksājumu pakalpojuma izmantotāja maksājumu pakalpojumu sniedzējs vai cits maksājumu pakalpojumu sniedzējs
	Maksājuma instrumenta izlaišana vai saņemšana
	Bezkonta naudas pārvedums
	Maksājumu veikšana, ja maksātājs piekrišanu maksājuma veikšanai dod, izmantojot distances saziņas līdzekli, digitālo vai informācijas tehnoloģiju ierīci, un ja maksājums tiek veikts tālsakaru, informācijas tehnoloģiju sistēmas vai tīkla operatoram, kas ir tikai maksājumu pakalpojuma izmantotāja un preces pārdevēja vai pakalpojuma sniedzēja starpnieks

3. Informācija par maksājumu iestādes valdes un padomes locekļiem, personām, kas, pieņemot būtiskus lēmumus maksājumu iestādes vārdā, rada maksājumu iestādei civiltiesiskas saistības, par noziedzīgi iegūtu līdzekļu legalizācijas un terorisma finansēšanas novēršanas prasību izpildi atbildīgo personu vai par personām, kas ir tieši atbildīgas par maksājumu iestādes maksājumu pakalpojumu darbības pārvaldību

(Piezīme: ja maksājumu iestādei ir vairāki valdes un padomes locekļi vai personas, kuras pieņem būtiskus lēmumus vai kuras ir tieši atbildīgas par maksājumu pakalpojumu pārvaldību, 3. punktā esošā sadaļa attiecīgi jānokopē un jāaizpilda informācija par visām personām)

Vārds, uzvārds

Personas kods/Identifikācijas numurs

Deklarētā dzīvesvietas adrese

Amats vai cits tiesisks pamats, uz kura pārstāv maksājumu iestādi

Apliecinu, ka uz mani nav attiecināmi Maksājumu pakalpojumu un elektroniskās naudas likuma 21. pantā noteiktie ierobežojumi un ka atbilstu Maksājumu pakalpojumu un elektroniskās naudas likuma 20. panta prasībām.

Paraksts un paraksta atšifrējums (personas vārds, uzvārds)

/

/

4. Maksājumu iestādes e-pasta adrese elektroniskās sarakstes ar Finanšu un kapitāla tirgus komisiju nodrošināšanai, kā arī kontakttālrunis:

Paziņojuma pielikumā ir pievienoti šādi dokumenti (ar "x" zīmi atzīmēt pievienotos dokumentus):

	Maksājumu iestādes komercdarbības plāns vai tam pielīdzināms dokuments atbilstoši Maksājumu pakalpojumu un elektroniskās naudas likuma 5. panta otrās daļas 3. punkta prasībām
	Iestādes procedūras, kas nodrošina noziedzīgi iegūtu līdzekļu legalizācijas un terorisma finansēšanas novēršanas iekšējās kontroles sistēmas izveidi un efektīvu darbību
	Dokuments, kas apliecina Maksājumu pakalpojumu un elektroniskās naudas likuma 38. panta pirmās daļas prasību izpildi attiecībā uz naudu, kas saņemta maksājumu pakalpojumu sniegšanas rezultātā no maksājumu pakalpojumu izmantotājiem
	Pilnvara vai tās apliecināta kopija, ja pilnvarojums parakstīt paziņojumu par maksājumu iestādes darbības uzsākšanu maksājumu iestādes vārdā izriet no pilnvarojuma līguma
	Iestādes amatpersonas, personas, kas, pieņemot būtiskus lēmumus iestādes vārdā, rada iestādei civiltiesiskas saistības, par noziedzīgi iegūtu līdzekļu legalizācijas un terorisma finansēšanas novēršanas prasību izpildi atbildīgās personas vai personas, kas ir tieši atbildīga par iestādes darbības pārvaldību, izvērsta profesionālā biogrāfija (CV - vismaz par pēdējiem 10 gadiem, norādot arī ieņemamos amatus un veiktās funkcijas) un izglītības dokumentu kopijas

Informācija par personu, kas paraksta iesniegumu:

Paraksts un paraksta atšifrējums (personas vārds, uzvārds)

/

/

Personas kods/Identifikācijas numurs

Dzīvesvietas adrese

Amats vai cits tiesisks pamats, uz kura pārstāv maksājumu iestādi

(datums)

Ar šo paziņoju, ka 1. punktā minētā persona atbilst Maksājumu pakalpojumu un elektroniskās naudas likuma 5.¹ panta pirmajā daļā minētajiem nosacījumiem, lai uzsāktu elektroniskās naudas emisiju, nesaņemot licenci elektroniskās naudas iestādes darbībai.

1. Informācija par personu, kura vēlas uzsākt elektroniskās naudas emisiju

Nosaukums (firma)
Reģistrācijas numurs
Juridiskā adrese

2. Informācija par to, vai elektroniskās naudas iestāde papildus elektroniskās naudas emisijai plāno sniegt maksājumu pakalpojumus (ar "x" zīmi atzīmēt vajadzīgo):

Elektroniskās naudas iestāde plāno sniegt maksājumu pakalpojumus

(Piezīme: ja tiek veikta atzīme par to, ka elektroniskās naudas iestāde plāno sniegt maksājumu pakalpojumus, obligāti aizpildāms šā iesnieguma 3. un 4. punkts)

Elektroniskās naudas iestāde neplāno sniegt maksājumu pakalpojumus

3. Pamatojoties uz to, ka 1. punktā minētā persona papildus elektroniskās naudas emisijai plāno sniegt maksājumu pakalpojumus:

apliecinu, ka 1. punktā minētā persona atbilst Maksājumu pakalpojumu un elektroniskās naudas likuma 5. panta prasībām

(Piezīme: iesnieguma 3. punktā ietvertais apliecinājums ar "x" zīmi aizpildāms obligāti, ja plānots sniegt maksājumu pakalpojumus)

4. Informācija par maksājumu pakalpojumu veidiem, kurus plānots sniegt (ar "x" zīmi atzīmēt vajadzīgos)

(Piezīme: ja 1. punktā minētā persona neplāno sniegt maksājumu pakalpojumus, iesnieguma 4. punktu aizpildīt nav nepieciešams)

	Pakalpojums, kura rezultātā ir iespējams ieskaitīt skaidru naudu maksājumu kontā, kā arī visas nepieciešamās operācijas, ko veic maksājumu pakalpojumu sniedzējs, lai nodrošinātu maksājumu pakalpojuma izmantotājam iespēju izmantot maksājumu kontu
	Pakalpojums, kura rezultātā ir iespējams izņemt skaidru naudu no maksājumu konta, kā arī visas nepieciešamās operācijas, ko veic maksājumu pakalpojumu sniedzējs, lai nodrošinātu maksājumu pakalpojuma izmantotājam iespēju izmantot maksājumu kontu
	Maksājumu veikšana, tai skaitā tiešā debeta maksājuma, arī vienreizējā tiešā debeta maksājuma, veikšana, maksājuma veikšana ar maksājumu karti vai līdzīgu ierīci, kredītpārveduma, kā arī regulārā maksājuma veikšana. Šajā punktā minētais maksājumu pakalpojums ir arī naudas pārvedums uz maksājumu kontu, ko atvēris maksājumu pakalpojuma izmantotāja maksājumu pakalpojumu sniedzējs vai cits maksājumu pakalpojumu sniedzējs
	Maksājuma instrumenta izlaišana vai saņemšana
	Bezkonta naudas pārvedums
	Maksājumu veikšana, ja maksātājs piekrišanu maksājuma veikšanai dod, izmantojot distances saziņas līdzekli, digitālo vai informācijas tehnoloģiju ierīci, un ja maksājums tiek veikts tālsakaru, informācijas tehnoloģiju sistēmas vai tīkla operatoram, kas ir tikai maksājumu pakalpojuma izmantotāja un preces pārdevēja vai pakalpojuma sniedzēja starpnieks

5. Informācija par elektroniskās naudas iestādes valdes un padomes locekļiem, personām, kas, pieņemot būtiskus lēmumus elektroniskās naudas iestādes vārdā, rada elektroniskās naudas iestādei civiltiesiskas saistības, par noziedzīgi iegūtu līdzekļu legalizācijas un terorisma finansēšanas novēršanas prasību izpildi atbildīgo personu vai par personām, kas ir tieši atbildīgas par elektroniskās naudas emisiju

(Piezīme: ja elektroniskās naudas iestādei ir vairāki valdes un padomes locekļi vai personas, kuras pieņem būtiskus lēmumus vai kuras ir tieši atbildīgas par elektroniskās naudas emisiju, 5. punktā esošā sadaļa attiecīgi jānokopē un jāaizpilda informācija par visām personām)

Vārds, uzvārds

Personas kods/Identifikācijas numurs

Deklarētā dzīvesvietas adrese

Amats vai cits tiesisks pamats, uz kura pārstāv elektroniskās naudas iestādi

Apliecinu, ka uz mani nav attiecināmi Maksājumu pakalpojumu un elektroniskās naudas likuma 21. pantā noteiktie ierobežojumi un ka atbilstu Maksājumu pakalpojumu un elektroniskās naudas likuma 20. panta prasībām.

Paraksts un paraksta atšifrējums (personas vārds, uzvārds)

/

/

6. Elektroniskās naudas iestādes e-pasta adrese elektroniskās sarakstes ar Finanšu un kapitāla tirgus komisiju nodrošināšanai, kā arī kontakttālrunis:

Paziņojuma pielikumā ir pievienoti šādi dokumenti (ar "x" zīmi atzīmēt pievienotos dokumentus):

	Elektroniskās naudas iestādes komercdarbības plāns vai tam pielīdzināms dokuments atbilstoši Maksājumu pakalpojumu un elektroniskās naudas likuma 5.1 panta otrās daļas 3. punkta prasībām
	Iestādes procedūras, kas nodrošina noziedzīgi iegūtu līdzekļu legalizācijas un terorisma finansēšanas novēršanas iekšējās kontroles sistēmas izveidi un efektīvu darbību
	Dokuments, kas apliecina Maksājumu pakalpojumu un elektroniskās naudas likuma 38. panta piektās daļas prasību izpildi
	Pilnvara vai tās apliecināta kopija, ja pilnvarojums parakstīt paziņojumu par maksājumu iestādes darbības uzsākšanu maksājumu iestādes vārdā izriet no pilnvarojuma līguma
	Iestādes amatpersonas, personas, kas, pieņemot būtiskus lēmumus iestādes vārdā, rada iestādei civiltiesiskas saistības, par noziedzīgi iegūtu līdzekļu legalizācijas un terorisma finansēšanas novēršanas prasību izpildi atbildīgās personas vai personas, kas ir tieši atbildīga par iestādes darbības pārvaldību, izvērsta profesionālā biogrāfija (CV - vismaz par pēdējiem 10 gadiem, norādot arī ieņemamos amatus un veiktās funkcijas) un izglītības dokumentu kopijas

Informācija par personu, kas paraksta iesniegumu:

Paraksts un paraksta atšifrējums (personas vārds, uzvārds)

/

/

Personas kods/Identifikācijas numurs

Deklarētā dzīvesvietas adrese

Amats vai cits tiesisks pamats, uz kura pārstāv elektroniskās naudas iestādi

(datums)"