Darbības ar dokumentu

a) * Sprieduma valsts:…………………………………………………………………………

* Izpildes valsts:………………………………………………………………………………

b) Tiesa, kas pasludinājusi galīgo spriedumu, ar ko piespriests sods:

Oficiālais nosaukums: …………………………………………………………………………..

Spriedums pasludināts (datums: dd-mm-gggg): …..……………………………………………

Tas kļuva par galīgu spriedumu (datums: dd-mm-gggg): ………………………………………

Sprieduma lietas numurs (ja zināms): ………………………………………………………….

c) Ziņas par iestādi, ar ko var sazināties jautājumos, kas saistīti ar šo apliecinošo dokumentu:

1. Iestādes veids: Lūdzu izdarīt atzīmi attiecīgajā lodziņā:

Centrālā iestāde………………………………………………………………………….

Tiesa …………………………………………………………………………………….

Cita veida iestāde………………………………………………………………………..

2. Ziņas par c) punkta 1.apakšpunktā minēto iestādi:

Oficiālais nosaukums:…………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

Adrese:

……………………………………………………………………………………………..........

…………………………………………………………………………………………………..

Tālruņa Nr.: (valsts kods) (apgabala/pilsētas kods)…………………………………………......

Faksa Nr.: (valsts kods) (apgabala/pilsētas kods)……………………………………………….

E-pasta adrese (ja ir):……………………………………………………………………………

3. Valodas, kurās ar iestādi var sazināties:

4. Ziņas par to (tām) personu(-ām), ar kuru(-ām) sazināties, ja vajadzīga papildu informācija, lai izpildītu spriedumu vai vienotos par personas nodošanas procedūrām (vārds, dienesta pakāpe/kategorija, tālruņa Nr., faksa Nr., e-pasta adrese), ja tās atšķiras no 2.punktā minētajām:

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

...................................................................................................................................................

d) Ziņas par personu, kurai piespriests sods:

Uzvārds: ……………………………..…………………………………………….……………

Vārds(-i): …………………………..……………………………………………….…………...

Pirmslaulību uzvārds, ja ir:……………………………………………………………………...

Pseidonīms(-i), ja ir: …..…………………………………………….………………………….

Dzimums: ..…………………………………………………………….……………………….

Valsts piederība: ………………………………………………………………………………

Personas kods un sociālās nodrošināšanas numurs (ja zināms):………………………………...

Dzimšanas datums: …………………………………………………………………………......

Dzimšanas vieta:………………………………………………………………………………...

Pēdējās zināmās adreses/dzīvesvietas:…………………………………………………………..

Valoda(-as), kuru(-as) persona saprot (ja zināma(-as)): ……………………………………......

………………………………………………………………………………………………...…

Notiesātā persona ir:

sprieduma valstī, un tā jānodod izpildes valstij

izpildes valstī, un sprieduma izpildei jānotiek šajā valstī

Papildu informācija, kas jāiesniedz, ja ir pieejama un vajadzīga:

1. Personas fotoattēls un pirkstu nospiedumi un/vai ziņas par personu, pie kuras vērsties, lai gūtu šādu informāciju:

……………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………

2. Notiesātās personas identifikācijas kartes vai pases veids un numurs:………………………. ……………………………

……………………………………………………………...............

3. Notiesātās personas uzturēšanās atļaujas veids un numurs: ………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

4. Citas svarīgas ziņas par notiesātās personas ģimeni, sociālajām un profesionālajām saiknēm ar izpildes valsti: ……………

………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………

e) Sprieduma valsts lūgums veikt pagaidu arestu (ja notiesātā persona ir izpildes valstī):

Sprieduma valsts lūdz izpildes valsti arestēt notiesāto personu vai veikt jebkādus citus pasākumus, lai nodrošinātu, ka notiesātā persona paliek tās teritorijā, kamēr nav pieņemts lēmums par sprieduma atzīšanu un soda izpildi.

Sprieduma valsts jau ir lūgusi izpildes valsti arestēt notiesāto personu vai veikt jebkādus citus pasākumus, lai nodrošinātu, ka notiesātā persona paliek tās teritorijā, kamēr nav pieņemts lēmums par sprieduma atzīšanu un soda izpildi. Lūdzu norādīt tās izpildes valsts iestādes nosaukumu, kas ir pieņēmusi lēmumu lūgt personu arestēt (ja informācija vajadzīga un zināma)

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

f) Saistība ar jebkuru iepriekšēju Eiropas apcietināšanas orderi (EAO):

EAO ir izsniegts brīvības atņemšanas soda vai ar brīvības atņemšanu saistīta drošības līdzekļa izpildei, un izpildes dalībvalsts apņemas izpildīt spriedumu vai piemērot ar brīvības atņemšanu saistītu drošības līdzekli saskaņā ar EAO pamatlēmuma 4.panta 6.punktu.

EAO izdošanas datums un numurs, ja zināms:……………………………………………..

Iestādes nosaukums, kas izdevusi EAO:…………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………

Datums, kad pieņemts lēmums, ar ko apņemas izpildīt spriedumu, un lēmuma numurs, ja zināms:

……………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

Iestādes nosaukums, kas pieņēmusi lēmumu, ar ko apņemas izpildīt spriedumu:

………………………………………………………………………………………………

EAO izsniegts, lai veiktu tādas personas kriminālvajāšanu, kas ir izpildes valsts pilsonis vai rezidents, un izpildes valsts ir izdevusi personu ar nosacījumu, ka persona tiks nogādāta atpakaļ izpildes valstī, lai izciestu brīvības atņemšanas sodu vai piespiedu līdzekli, kas tai piespriests izsniegšanas dalībvalstī (EAO pamatlēmuma 5.panta 3.punkts).

Datums, kad pieņemts lēmums par personas izdošanu: …………………………………

Iestādes nosaukums, kas pieņēmusi lēmumu par personas izdošanu:……………………...

Lēmuma numurs, ja zināms:………………………………………………………………..

Personas izdošanas datums, ja zināms:……………………………………………………..

g) Sprieduma un apliecinošā dokumenta pārsūtīšanas iemesli (ja izdarīta atzīme pie f) punkta, nav jāatzīmē):

Spriedumu un apliecinošo dokumentu nosūta izpildes valstij, jo sprieduma pieņemšanas iestāde ir pārliecināta, ka soda izpilde sprieduma izpildes valstī sekmēs notiesātās personas sociālo reabilitāciju un:

a) notiesātā persona ir izpildes valsts valstspiederīgais un tur dzīvo

b) notiesātā persona ir izpildes valsts valstspiederīgais, un notiesāto personu paredzēts uz to izraidīt pēc soda izciešanas, pamatojoties uz izraidīšanas vai izsūtīšanas rīkojumu, kas iekļauts spriedumā vai tiesas vai administratīvā nolēmumā vai jebkurā citā pasākumā, kas izriet no minētā sprieduma. Ja izraidīšanas vai izsūtīšanas rīkojums nav iekļauts spriedumā, lūdzu norādīt tās iestādes nosaukumu, kas izdevusi rīkojumu, izdošanas datumu un rīkojuma numuru, ja tas ir zināms:……………………………….

c) izpildes valsts ir valsts, kura nav minēta a) vai b) apakšpunktā un kuras kompetentā iestāde ir piekritusi, ka šai valstij pārsūta spriedumu un apliecinošo dokumentu

d) izpildes valsts ir nosūtījusi paziņojumu saskaņā ar pamatlēmuma 4.panta 7.punktu, un:

ir apstiprināts, ka saskaņā ar sprieduma valsts kompetentās iestādes rīcībā esošo informāciju notiesātā persona dzīvo un pastāvīgi un legāli vismaz piecus gadus uzturas izpildes valstī un tā saglabās tiesības pastāvīgi uzturēties šajā valstī vai

ir apstiprināts, ka notiesātā persona ir izpildes valsts valstspiederīgais.

h) Spriedums, ar ko piespriests sods:

1. Spriedums attiecas kopumā uz ….. nodarījumiem.

Faktu kopsavilkums un to apstākļu apraksts, kādos nodarījums(-i) tika izdarīts(-i), tai skaitā ziņas par laiku un vietu, kā arī par to, kādā veidā bija iesaistīta notiesātā persona:

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Nodarījuma(-u) veids un juridiskā klasifikācija, un piemērojamās tiesību normas, uz kuru pamata pieņemts spriedums:

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

2. Ciktāl h) punkta 1.apakšpunktā minētais(-ie) nodarījums(-i) saskaņā ar sprieduma valsts tiesību aktiem atbilst vienam vai vairākiem no turpmāk minētajiem nodarījumiem, par ko var piespriest brīvības atņemšanu vai piespiedu līdzekli, kura maksimālais ilgums ir vismaz trīs gadi, lūdzu attiecīgi atzīmēt, izdarot atzīmi tam atvēlētajā(-ajos) lodziņā(-os):

Dalība noziedzīgā organizācijā

Terorisms

Cilvēku tirdzniecība

Bērnu seksuāla izmantošana un bērnu pornogrāfija

Narkotisku un psihotropu vielu nelikumīga tirdzniecība

Ieroču, munīcijas un sprāgstvielu nelikumīga tirdzniecība

Korupcija

Krāpšana, tai skaitā krāpšana, kas apdraud Eiropas Savienības finanšu intereses atbilstoši 1995.gada 26.jūlija Konvencijai par Eiropas Kopienu finanšu interešu aizsardzību

Noziedzīgi iegūtu līdzekļu legalizācija

Naudas, tai skaitā eiro, viltošana

Datornoziegumi

Noziegumi pret vidi, tai skaitā apdraudētu dzīvnieku sugu un apdraudētu augu sugu un šķirņu nelikumīga tirdzniecība

Palīdzība nelikumīgi ieceļot un uzturēties

Slepkavība, smagi miesas bojājumi

Cilvēku orgānu un audu nelikumīga tirdzniecība

Personas nolaupīšana, nelikumīga brīvības atņemšana un ķīlnieku sagrābšana

Rasisms un ksenofobija

Organizēta vai bruņota laupīšana

Kultūras priekšmetu, tai skaitā senlietu un mākslas darbu, nelikumīga tirdzniecība

Krāpniecība

Rekets un izspiešana

Kontrafaktu un pirātisku ražojumu izgatavošana

Administratīvu dokumentu viltošana un tirdzniecība

Maksāšanas līdzekļu viltošana

Hormonu un citu augšanas veicinātāju nelikumīga tirdzniecība

Kodolmateriālu vai radioaktīvu materiālu nelikumīga tirdzniecība

Zagtu transportlīdzekļu tirdzniecība

Izvarošana

Dedzināšana

Noziegumi, kas ir Starptautiskās Krimināltiesas jurisdikcijā

Gaisakuģa vai kuģa nelikumīga sagrābšana

Sabotāža

3. Ciktāl uz 1.punktā minēto(-ajiem) nodarījumu(-iem) neattiecas 2.punkts vai ja spriedums un apliecinošais dokuments ir pārsūtīts dalībvalstij, kas paziņojusi, ka tā pārbaudīs abpusējo sodāmību (pamatlēmuma 7.panta 4.punkts), lūdzu sniegt šā (šo) nodarījuma(-u) pilnu aprakstu:

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

i) Informācija par spriedumu, ar ko piespriests sods:

1. Norādiet, vai attiecīgā persona personiski piedalījās tās lietas izskatīšanā, kurā pieņemts spriedums:

1. Jā, persona personiski piedalījās tās lietas izskatīšanā, kurā pieņemts spriedums.

2. Nē, persona personiski nepiedalījās tās lietas izskatīšanā, kurā pieņemts spriedums.

3. Ja veikta atzīme 2.punkta lodziņā, lūdzu, apstipriniet, ka pastāv viens no šādiem apstākļiem:

3.1.a personai … (diena/mēnesis/gads) tika izsniegta pavēste, un tādējādi attiecīgā persona tika informēta par dienu, kad plānota tās lietas izskatīšana, un vietu, kurā pieņemts spriedums, un tika informēta par to, ka spriedums var tikt pieņemts aizmuguriski;

VAI

3.1.b personai pavēste netika izsniegta, bet attiecīgā persona ar citiem līdzekļiem saņēma oficiālu informāciju par dienu, kad plānota tās lietas izskatīšana, un vietu, kurā pieņemts spriedums, tādā veidā, ka ir nepārprotami konstatēts, ka attiecīgā persona zināja par paredzēto lietas izskatīšanu un bija informēta par to, ka spriedums var tikt pieņemts aizmuguriski;

VAI

3.2. zinādama par paredzēto lietas izskatīšanu, persona bija pilnvarojusi attiecīgās personas vai valsts ieceltu pārstāvi aizstāvēt viņu lietas izskatīšanā, un minētais pārstāvis patiešām aizstāvēja attiecīgo personu minētajā lietas izskatīšanā;

VAI

3.3. personai spriedums tika izsniegts … (diena/mēnesis/gads), un persona tika skaidri informēta par tiesībām uz lietas atkārtotu izskatīšanu vai pārsūdzību, kurā viņai ir tiesības piedalīties un kura dod iespēju lietu, tai skaitā jaunus pierādījumus, atkārtoti izskatīt pēc būtības, un kuras rezultātā sākotnējais spriedums varētu tikt atcelts, un

persona ir skaidri paziņojusi, ka neapstrīd spriedumu;

VAI

persona attiecīgajā termiņā nav lūgusi lietas atkārtotu izskatīšanu vai pārsūdzību.

4. Ja veiktas atzīmes 3.1.b, 3.2. vai 3.3.punkta lodziņā, lūdzu, sniedziet informāciju par to, kā ir izpildīts attiecīgais nosacījums.

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

2. Ziņas par soda ilgumu:

2.1. Soda kopējais ilgums (dienās):………………………………………………………….

2.2. Kopējais brīvības atņemšanas laiks, kas jau izciests saistībā ar sodu, attiecībā uz kuru spriedums bija pieņemts (dienās),

…………. līdz (…) (norādīt datumu, kad aprēķins tika veikts: dd-mm-gggg):……………..

2.3. Dienu skaits, kas jāatskaita no kopējā soda izciešanas laika citu, nevis 2.2.punktā minēto iemeslu dēļ (piemēram, amnestija, apžēlošana, kas jau piešķirtas attiecībā uz šo sodu):

………...... līdz (…) (norādīt datumu, kad aprēķins tika veikts: dd-mm-gggg):…………….

2.4. Soda izciešanas laika beigu datums sprieduma valstī:

Nav piemērojams, jo persona patlaban neatrodas ieslodzījumā

Persona patlaban ir ieslodzījumā un saskaņā ar sprieduma valsts tiesību aktiem sods būs pilnībā izciests (norādīt datumu: dd-mm-gggg): ………………………………...

3. Soda veids:

Brīvības atņemšanas sods

Pasākums, kas saistīts ar brīvības atņemšanu (lūdzu precizēt):

………………………………………………………………………………………………

j) Informācija attiecībā uz pirmstermiņa vai nosacītu atbrīvošanu:

1. Saskaņā ar sprieduma valsts tiesību aktiem notiesātajai personai ir tiesības tikt priekšlaicīgi vai nosacīti atbrīvotai no ieslodzījuma, ja tā izcietusi:

pusi no soda laika

divas trešdaļas no soda laika

citu soda laika daļu (lūdzu norādīt):……………………………………………………..

2. Sprieduma valsts kompetentā iestāde lūdz informēt par:

izpildes valsts tiesību aktu noteikumiem, kas piemērojami attiecībā uz notiesātās personas priekšlaicīgu vai nosacītu atbrīvošanu

priekšlaicīgas vai nosacītas atbrīvošanas perioda sākumu un beigām

k) Notiesātās personas viedoklis:

1. Notiesātās personas viedokli nevarēja uzklausīt, jo šī persona jau ir izpildes valstī

2. Notiesātā persona ir sprieduma valstī un

a.

ir lūgusi pārsūtīt spriedumu un apliecinošo dokumentu

ir piekritusi, ka pārsūta spriedumu un apliecinošo dokumentu

nav piekritusi, ka pārsūta spriedumu un apliecinošo dokumentu (notiesātās personas norādītie iemesli):.....................................................................................

…………………………………………………………………………………………

b.

Notiesātās personas viedoklis ir pievienots

Notiesātās personas viedoklis jau ir nosūtīts izpildes valstij (datums: dd-mm-gggg):

………………………………………………………………………………………

l) Citi lietai nozīmīgi apstākļi (nav obligāti):

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

m) Galīgā informācija:

Sprieduma(-u) teksts ir pievienots(-i) šim apliecinošajam dokumentam.

Iestādes, kas izdod apliecinošo dokumentu, un/vai tās pārstāvja paraksts, kas apliecina apliecinošā dokumenta satura pareizību:

.…………………………………………………………………………………………………

Vārds: …………………………………………………………………………………………

Amats (dienesta pakāpe/kategorija): ……………………………………………….

Datums: …………………………………………………………………………………………

Oficiālais zīmogs (ja tāds ir) …………………………………………………………………

a) Sprieduma valsts:

Izpildes valsts:

b) Tiesa, kas pieņēmusi spriedumu, ar ko piespriests nosacīts sods, soda noteikšanas nosacīta atlikšana vai alternatīvā sankcija

Oficiālais nosaukums:

Lūdzu norādīt, vai jāsaņem papildu informācija par spriedumu no:

minētās tiesu iestādes

centrālās iestādes; ja izdarāt atzīmi šajā lodziņā, lūdzu, norādiet centrālās iestādes oficiālo nosaukumu:

citas kompetentas iestādes; ja izdarāt atzīmi šajā lodziņā, lūdzu, norādiet attiecīgās iestādes oficiālo nosaukumu:

Tiesas iestādes/centrālās iestādes/citas kompetentas iestādes kontaktinformācija

Adrese:

Tālruņa Nr.: (valsts kods) (apgabala/pilsētas kods)

Faksa Nr.: (valsts kods) (apgabala/pilsētas kods)

Kontaktpersonas(-u) dati

Uzvārds:

Vārds(-i):

Amats (amata nosaukums/dienesta pakāpe):

Tālr. Nr.: (valsts kods) (apgabala/pilsētas kods)

Faksa Nr.: (valsts kods) (apgabala/pilsētas kods)

E-pasts (ja tāds ir):

Valodas, ko var lietot saziņai:

c) Iestāde, kas ir izdevusi probācijas lēmumu (attiecīgā gadījumā)

Oficiālais nosaukums:

Lūdzu norādīt, vai jāsaņem papildu informācija par probācijas lēmumu no:

minētās tiesu iestādes

centrālās iestādes; ja izdarāt atzīmi šajā lodziņā, lūdzu, norādiet centrālās iestādes oficiālo nosaukumu, ja šī informācija nav sniegta b) punktā:

citas kompetentas iestādes; ja izdarāt atzīmi šajā lodziņā, lūdzu, norādiet attiecīgās iestādes oficiālo nosaukumu:

Iestādes, centrālās iestādes vai citas kompetentas iestādes kontaktinformācija, ja šī informācija nav sniegta b) punktā

Adrese:

Tālruņa Nr.: (valsts kods) (apgabala/pilsētas kods)

Faksa Nr.: (valsts kods) (apgabala/pilsētas kods)

Kontaktpersonas(-u) dati

Uzvārds:

Vārds(-i):

Amats (amata nosaukums/dienesta pakāpe):

Tālruņa Nr.: (valsts kods) (apgabala/pilsētas kods)

Faksa Nr.: (valsts kods) (apgabala/pilsētas kods)

E-pasts (ja tāds ir):

Valodas, ko var lietot saziņai:

d) Kompetentā iestāde probācijas pasākumu vai alternatīvo sankciju uzraudzībai

Iestāde, kas sprieduma valstī ir kompetenta uzraudzīt probācijas pasākumus vai alternatīvās sankcijas:

Tiesa/iestāde, kas norādīta b) punktā

Iestāde, kas norādīta c) punktā

Cita iestāde (lūdzu norādīt tās oficiālo nosaukumu):

Lūdzu norādīt, ar kuru iestādi jāsazinās, ja ir jāsaņem papildu informācija sakarā ar probācijas pasākumu vai alternatīvo sankciju uzraudzību:

ar minēto iestādi

ar centrālo iestādi; ja izdarāt atzīmi šajā lodziņā, lūdzu, norādiet centrālās iestādes oficiālo nosaukumu, ja šī informācija nav sniegta b) vai c) punktā:

Iestādes vai centrālās iestādes kontaktinformācija, ja šī informācija nav sniegta b) vai c) punktā

Adrese:

Tālruņa Nr.: (valsts kods) (apgabala/pilsētas kods)

Faksa Nr.: (valsts kods) (apgabala/pilsētas kods)

Kontaktpersonas(-u) dati

Uzvārds:

Vārds(-i):

Amats (amata nosaukums/dienesta pakāpe):

Tālruņa Nr.: (valsts kods) (apgabala/pilsētas kods)

Faksa Nr.: (valsts kods) (apgabala/pilsētas kods)

E-pasts (ja tāds ir):

Valodas, ko var lietot saziņai:

e) Informācija par fizisko personu, attiecībā uz kuru pieņemts spriedums un attiecīgā gadījumā pieņemts probācijas lēmums:

Uzvārds:

Vārds(-i):

Pirmslaulību uzvārds, ja tāds ir:

Pseidonīms(-i), ja tāds(-i) ir:

Dzimums:

Valsts piederība:

Personas kods vai sociālā nodrošinājuma numurs (ja tāds ir):

Dzimšanas datums:

Dzimšanas vieta:

Pēdējās zināmās adreses/dzīvesvietas (ja tādas ir zināmas):

- sprieduma valstī:

- izpildes valstī:

- citur:

Valoda(-as), kuru(-as) persona saprot (ja zināma(-as)):

Ja iespējams, lūdzu sniegt šādu informāciju:

- notiesātās personas identitātes dokumentu veids un numurs (identitātes karte, pase):

- notiesātajai personai izpildes valstī izdotās uzturēšanās atļaujas veids un numurs:

f) Informācija par dalībvalsti, kurai pārsūta spriedumu un attiecīgā gadījumā probācijas lēmumu kopā ar apliecinošo dokumentu:

Spriedumu un attiecīgā gadījumā probācijas lēmumu kopā ar apliecinošo dokumentu pārsūta a) punktā norādītajai izpildes valstij šāda iemesla dēļ:

notiesātajai personai izpildes valstī ir likumīga un pastāvīga dzīvesvieta, un viņš/viņa ir atgriezies(-usies) šajā valstī vai vēlas tajā atgriezties

notiesātā persona ir pārcēlusies vai gatavojas pārcelties uz izpildes valsti šāda(-u) iemesla(-u) dēļ (lūdzu atzīmēt vajadzīgo):

notiesātajai personai izpildes valstī ir noslēgts darba līgums;

notiesātā persona ir ģimenes loceklis personai, kam izpildes valstī ir likumīga un pastāvīga dzīvesvieta;

notiesātā persona izpildes valstī gatavojas studēt vai mācīties;

cits iemesls (lūdzu norādīt):

g) Dati par spriedumu un attiecīgā gadījumā par probācijas lēmumu

Spriedums pieņemts (datums: dd-mm-gggg):

Attiecīgā gadījumā probācijas lēmums pieņemts (datums: dd-mm-gggg):

Spriedums ir kļuvis galīgs (datums: dd-mm-gggg):

Attiecīgā gadījumā probācijas lēmums ir kļuvis galīgs (datums: dd-mm-gggg):

Sprieduma izpilde sākusies (ja sprieduma izpildes datums atšķiras no datuma, kad spriedums ir kļuvis galīgs) (datums: dd-mm-gggg):

Attiecīgā gadījumā probācijas lēmuma izpilde sākusies (ja lēmuma izpildes datums atšķiras no datuma, kad spriedums ir kļuvis galīgs) (datums: dd-mm-gggg):

Sprieduma numurs (ja tāds ir):

Attiecīgā gadījumā probācijas lēmuma numurs (ja tāds ir):

1. Spriedums kopumā attiecas uz …………. nodarījumiem.

Īss nodarījuma(-u) faktu un tā/to izdarīšanas apstākļu izklāsts, ietverot vietu un laiku, kā arī aprakstot tās personas iesaistes būtību, kurai piespriests sods:

Nodarījuma(-u) būtība un juridiskā klasifikācija un tā/to sakarā piemērojamās tiesību normas, uz kurām pamatojoties pieņemts spriedums:

2. Ja 1.punktā minētais(-ie) nodarījums(-i) atbilst vienam vai vairākiem turpmāk norādītajiem nodarījumiem, kā definēts sprieduma valsts tiesību aktos, par kuriem sprieduma valstī paredzēts brīvības atņemšanas sods vai ar brīvības atņemšanu saistīts pasākums, kura maksimālais ilgums ir vismaz trīs gadi, lūdzu, apstipriniet to, izdarot atzīmi(-es) attiecīgā(-os) lodziņā(-os):

Līdzdalība noziedzīgā organizācijā

Terorisms

Cilvēku tirdzniecība

Bērnu seksuāla izmantošana un bērnu pornogrāfija

Narkotisku un psihotropu vielu nelikumīga tirdzniecība

Ieroču, munīcijas un sprāgstvielu nelikumīga tirdzniecība

Korupcija

Krāpšana, tai skaitā krāpšana, kas apdraud Eiropas Savienības finanšu intereses tādā nozīmē, kā paredzēts 1995.gada 26.jūlija Konvencijā par Eiropas Kopienu finanšu interešu aizsardzību

Noziedzīgi iegūtu līdzekļu legalizēšana

Naudas, tai skaitā eiro, viltošana

Datornoziegumi

Noziegumi pret vidi, tai skaitā apdraudētu dzīvnieku un augu sugu un šķirņu nelikumīga tirdzniecība

Nelikumīgas ieceļošanas un uzturēšanās veicināšana

Slepkavība, smagi miesas bojājumi

Cilvēku orgānu un audu nelikumīga tirdzniecība

Cilvēku nolaupīšana, turēšana ieslodzījumā un ķīlnieku sagrābšana

Rasisms un ksenofobija

Organizēta vai bruņota laupīšana

Kultūras priekšmetu, tai skaitā senlietu un mākslas darbu, nelikumīga tirdzniecība

Krāpniecība

Rekets un izspiešana

Kontrafaktu un pirātisku ražojumu izgatavošana

Administratīvo dokumentu viltošana un tirdzniecība

Maksāšanas līdzekļu viltošana

Hormonu un citu augšanas veicinātāju nelikumīga tirdzniecība

Kodolmateriālu vai radioaktīvu materiālu nelikumīga tirdzniecība

Zagtu transportlīdzekļu tirdzniecība

Izvarošana

Ļaunprātīga dedzināšana

Noziegumi, kas ir Starptautiskās Krimināltiesas jurisdikcijā

Gaisa kuģu vai kuģu sagrābšana

Sabotāža

3. Ja 1.punktā minētais(-ie) nodarījums(-i) nav aplūkots(-i) 2.punktā vai ja spriedumu un attiecīgā gadījumā probācijas lēmumu kopā ar apliecinošo dokumentu nosūta dalībvalstij, kura ir deklarējusi, ka pārbaudīs abpusējo sodāmību (pamatlēmuma 10.panta 4.punkts), lūdzu, pilnībā aprakstiet attiecīgo(-os) nodarījumu(-us):

h) Norādiet, vai attiecīgā persona personiski piedalījās tās lietas izskatīšanā, kurā pieņemts spriedums:

1. Jā, persona personiski piedalījās tās lietas izskatīšanā, kurā pieņemts spriedums.

2. Nē, persona personiski nepiedalījās tās lietas izskatīšanā, kurā pieņemts spriedums.

3. Ja veikta atzīme 2.punkta lodziņā, lūdzu, apstipriniet, ka pastāv viens no šādiem apstākļiem:

3.1.a personai …… (diena/mēnesis/gads) tika izsniegta pavēste, un tādējādi attiecīgā persona tika informēta par dienu, kad plānota tās lietas izskatīšana, un vietu, kurā pieņemts spriedums, un tika informēta par to, ka spriedums var tikt pieņemts aizmuguriski;

VAI

3.1.b personai pavēste netika izsniegta, bet attiecīgā persona ar citiem līdzekļiem saņēma oficiālu informāciju par dienu, kad plānota tās lietas izskatīšana, un vietu, kurā pieņemts spriedums, tādā veidā, ka ir nepārprotami konstatēts, ka attiecīgā persona zināja par paredzēto lietas izskatīšanu un bija informēta par to, ka spriedums var tikt pieņemts aizmuguriski;

VAI

3.2. zinādama par paredzēto lietas izskatīšanu, persona bija pilnvarojusi attiecīgās personas vai valsts ieceltu pārstāvi aizstāvēt viņu lietas izskatīšanā, un minētais pārstāvis patiešām aizstāvēja attiecīgo personu minētajā lietas izskatīšanā;

VAI

3.3. personai spriedums tika izsniegts … (diena/mēnesis/gads), un persona tika skaidri informēta par tiesībām uz lietas atkārtotu izskatīšanu vai pārsūdzību, kurā viņai ir tiesības piedalīties un kura dod iespēju lietu, tai skaitā jaunus pierādījumus, atkārtoti izskatīt pēc būtības, un kuras rezultātā sākotnējais spriedums varētu tikt atcelts, un

persona ir skaidri paziņojusi, ka neapstrīd spriedumu;

VAI

persona attiecīgajā termiņā nav lūgusi lietas atkārtotu izskatīšanu vai pārsūdzību.

4. Ja veiktas atzīmes 3.1.b, 3.2. vai 3.3.punkta lodziņā, lūdzu, sniedziet informāciju par to, kā ir izpildīts attiecīgais nosacījums.

..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

i) Norādes attiecībā uz tā soda būtību, kas piespriests ar spriedumu vai attiecīgā gadījumā uz probācijas lēmumu

1. Šis apliecinošais dokuments ir saistīts ar:

Nosacītu sodu (= brīvības atņemšanu vai ar brīvības atņemšanu saistītu pasākumu, kura izpilde soda piespriešanas laikā ir nosacīti pilnībā vai daļēji atlikta)

Soda noteikšanas nosacītu atlikšanu:

soda noteikšana ir nosacīti atlikta, piemērojot vienu vai vairākus probācijas pasākumus

brīvības atņemšanas soda vai ar brīvības atņemšanu saistīta pasākuma vietā ir piespriests viens vai vairāki probācijas pasākumi

Alternatīvā sankcija:

spriedumā iekļauts brīvības atņemšanas sods vai ar brīvības atņemšanu saistīts pasākums, kas jāpiemēro gadījumā, ja netiek izpildīts(-i) attiecīgais(-ie) pienākums(-i) vai rīkojums(-i)

spriedumā nav iekļauts brīvības atņemšanas sods vai ar brīvības atņemšanu saistīts pasākums, kas jāpiemēro gadījumā, ja netiek izpildīts(-i) attiecīgais(-ie) pienākums-(i) vai rīkojums(-i)

Nosacīta atbrīvošana (= notiesātas personas priekšlaicīga atbrīvošana pēc tam, kad daļa brīvības atņemšanas soda vai ar brīvības atņemšanu saistīta pasākuma ir izciesta)

2. Papildu informācija

2.1. Notiesātā persona ir bijusi pirmstiesas apcietinājumā šādu laiku:

2.2. Persona ir izcietusi brīvības atņemšanas sodu/vai ar brīvības atņemšanu saistītu pasākumu (aizpildīt vienīgi attiecībā uz nosacītu atbrīvošanu) šādu laiku:

2.3. Nosacīta soda gadījumā:

- ar nosacītu sodu noteiktās brīvības atņemšanas ilgums:

- atlikšanas ilgums:

2.4. Ja zināms, brīvības atņemšanas soda ilgums, kas jāizcieš:

- ja tiek atcelta sprieduma izpildes atlikšana;

- ja tiek atcelts lēmums par nosacītu pirmstermiņa atbrīvošanu no soda izciešanas vai

- alternatīvās sankcijas pārkāpuma gadījumā (ja spriedumā paredzēts brīvības atņemšanas sods vai ar brīvības atņemšanu saistīts pasākums, kas jāpiemēro šāda pārkāpuma gadījumā):

j) Dati par probācijas pasākuma(-u) vai alternatīvās(-o) sankcijas(-u) ilgumu un raksturu:

1. Probācijas pasākuma(-u) vai alternatīvās(-o) sankcijas(-u) uzraudzības kopējais ilgums:

2. Attiecīgā gadījumā katra atsevišķa pienākuma, kas noteikts kā daļa no probācijas pasākuma(-iem) vai alternatīvās(-ajām) sankcijas(-ām), ilgums:

3. Kopējais probācijas perioda ilgums (ja tas atšķiras no 1.punktā norādītā ilguma):

4. Probācijas pasākuma(-u) vai alternatīvās(-o) sankcijas(-u) būtība (drīkst izdarīt atzīmes vairākos lodziņos):

pienākums notiesātajai personai informēt konkrētu iestādi par dzīvesvietas vai darba vietas maiņu

aizliegums ieceļot noteiktos rajonos, vietās vai apgabalos sprieduma valstī vai izpildes valstī

pienākums, kas ietver ierobežojumus attiecībā uz izpildes valsts teritorijas atstāšanu

pienākumi, kas attiecas uz dzīvesveidu, pastāvīgo dzīvesvietu, izglītību, apmācību, atpūtas pasākumiem vai nosacījumiem saistībā ar profesionālo darbību

pienākums noteiktos laikos pieteikties konkrētā iestādē

pienākums izvairīties no sakariem ar noteiktām personām

pienākums izvairīties no kontaktiem ar noteiktiem priekšmetiem, ko notiesātā persona lietojusi vai varētu lietot, lai veiktu noziedzīgu nodarījumu

pienākums finansiāli kompensēt nodarījuma sakarā radušos kaitējumu un/vai pienākums sniegt pierādījumus par šāda pienākuma izpildi

pienākums strādāt piespiedu darbu

pienākums sadarboties ar probācijas uzraugu vai ar sociālā dienesta pārstāvi, kam ir pienākumi saistībā ar notiesātām personām

pienākums veikt ārstniecības kursu vai ārstēties no atkarības

citi pasākumi, ko izpildes valsts ir gatava uzraudzīt saskaņā ar pamatlēmuma 4.panta 2.punktā paredzēto deklarāciju

5. Lūdzu, sniedziet sīku aprakstu par probācijas pasākumu(-iem) vai alternatīvo(-ajām) sankciju(-ām), kas minēta 4.punktā:

6. Lūdzu, izdariet atzīmi nākamajā lodziņā, ja ir pieejami atbilstoši probācijas ziņojumi:

Ja izdarāt atzīmi šajā lodziņā, lūdzu, norādiet, kādā(-ās) valodā(-ās) šie ziņojumi ir rakstīti:

k) Citi lietā nozīmīgi apstākļi, tai skaitā atbilstoša informācija par agrākiem sodiem vai konkrētiem iemesliem probācijas pasākuma(-u) vai alternatīvās(-o) sankcijas(-u) piespriešanai (informāciju var sniegt pēc izvēles):

Sprieduma un attiecīgā gadījumā probācijas lēmuma teksts ir pievienots šim apliecinošajam dokumentam.

Apliecinošā dokumenta izdevējiestādes un/vai tās pārstāvja paraksts, kas apstiprina apliecinošā dokumenta saturu:

Vārds:

Amats (amata nosaukums/dienesta pakāpe):

Datums:

Lietas numurs (ja tāds ir):

Oficiālais zīmogs (ja nepieciešams):

a) Uzraugāmās personas identitātes dati

Uzvārds:

Vārds(-i):

Pirmslaulību uzvārds, ja tāds ir:

Pseidonīms(-i), ja tāds(-i) ir:

Dzimums:

Valstspiederība:

Personas kods vai sociālā nodrošinājuma numurs (ja tāds ir):

Dzimšanas datums:

Dzimšanas vieta:

Adrese:

Kādas valodas saprot (ja tas ir zināms):

b) Dati sakarā ar spriedumu un attiecīgā gadījumā probācijas lēmumu par nosacītu sodu, soda noteikšanas nosacītu atlikšanu, alternatīvo sankciju vai nosacītu atbrīvošanu:

Sprieduma pieņemšanas datums:

Lietas atsauce (ja tāda ir):

Attiecīgā gadījumā probācijas lēmuma pieņemšanas datums:

Lietas numurs (ja tāds ir):

Tiesa, kas pieņēmusi spriedumu:

Oficiālais nosaukums:

Adrese:

Attiecīgā gadījumā iestāde, kas izdeva probācijas lēmumu

Oficiālais nosaukums:

Adrese:

Apliecinošais dokuments ir izdots:

Iestāde, kas izdevusi apliecinošo dokumentu:

Lietas numurs (ja tāds ir):

c) Dati par iestādi, kas ir atbildīga par probācijas pasākuma(-u) vai alternatīvās(-o) sankcijas(-u) uzraudzību

Iestādes oficiālais nosaukums:

Kontaktpersona:

Amats (amata nosaukums/dienesta pakāpe):

Adrese:

Tālruņa Nr.: (valsts kods) (apgabala kods)

Faksa Nr.: (valsts kods) (apgabala kods)

E-pasts:

d) Probācijas pasākums(-i) vai alternatīvā(-ās) sankcija(-as):

Persona, kas minēta a) punktā, nav pildījusi šādu(-us) pienākumu(-us) vai ir pārkāpusi šādu(-us) rīkojumu(-us):

pienākumu notiesātai personai informēt konkrētu iestādi par dzīvesvietas vai darbvietas maiņu

aizliegumu apmeklēt noteiktas pilsētas, vietas vai teritorijas sprieduma valstī vai izpildes valstī

pienākumu, kas saistīts ar ierobežojumiem par izpildes valsts teritorijas atstāšanu

rīkojumus, kas attiecas uz dzīvesveidu, pastāvīgo dzīvesvietu, izglītību un apmācību, atpūtas pasākumiem vai profesionālās darbības veikšanas veidu

pienākumu noteiktos laikos pieteikties konkrētā iestādē

aizliegumu kontaktēties ar noteiktām personām

pienākumu izvairīties no saskares ar noteiktiem priekšmetiem, ko notiesātā persona lietojusi vai varētu lietot, lai veiktu noziedzīgu nodarījumu

pienākumu finansiāli kompensēt nodarījuma sakarā radušos kaitējumu un/vai pienākumu sniegt pierādījumus par šāda pienākuma izpildi

pienākumu strādāt piespiedu darbu

pienākumu sadarboties ar probācijas uzraugu vai ar sociālā dienesta pārstāvi, kam ir pienākumi saistībā ar notiesātām personām

pienākumu veikt ārstniecības kursu vai ārstēties no atkarības

citus pasākumus:

f) Citi fakti (ja tādi ir zināmi)

Faktu apraksts:

g) Kontaktinformācija par personu, ar kuru jāsazinās, ja vajadzīga papildu informācija saistībā ar pārkāpumiem

Uzvārds:

Vārds(-i):

Adrese:

Tālruņa Nr.: (valsts kods) (apgabala/pilsētas kods)

Faksa Nr.: (valsts kods) (apgabala/pilsētas kods)

E-pasts (ja tāds ir):

Veidlapas izdevējiestādes un/vai tās pārstāvja paraksts, kas apliecina, ka veidlapas saturs ir pareizs:

Vārds:

Amats (amata nosaukums/dienesta pakāpe):

Datums:

Oficiālais zīmogs (ja nepieciešams):

a) Pieņēmēja valsts:

Izpildes valsts:

b) Iestāde, kas pieņēma lēmumu par uzraudzības pasākumiem

Oficiālais nosaukums:

Lūgums norādīt, vai jāsaņem papildu informācija attiecībā uz lēmumu par uzraudzības pasākumiem no:

minētās iestādes

centrālās iestādes; ja izdarīta atzīme šajā lodziņā, lūgums norādīt centrālās iestādes oficiālo nosaukumu:

citas kompetentās iestādes; ja izdarīta atzīme šajā lodziņā, lūgums norādīt attiecīgās iestādes oficiālo nosaukumu:

Izdevējiestādes/centrālās iestādes/citas kompetentās iestādes kontaktinformācija

Adrese:

Tālruņa Nr.: (valsts kods) (apgabala/pilsētas kods)

Faksa Nr.: (valsts kods) (apgabala/pilsētas kods)

Kontaktpersonas(-u) dati

Uzvārds:

Vārds(-i):

Amats (amata nosaukums/dienesta pakāpe):

Tālruņa Nr.: (valsts kods) (apgabala/pilsētas kods)

Faksa Nr.: (valsts kods) (apgabala/pilsētas kods)

E-pasts (ja tāds ir):

Valodas, ko var lietot saziņai:

c) Lūgums norādīt iestādi, ar kuru sazināties, ja uzraudzības pasākumu pārraudzībai vajadzīga papildu informācija:

iestāde, kas norādīta b) punktā

cita iestāde (lūgums norādīt tās oficiālo nosaukumu):

Iestādes kontaktinformācija, ja šī informācija nav sniegta b) punktā

Adrese:

Tālruņa Nr.: (valsts kods) (apgabala/pilsētas kods)

Faksa Nr.: (valsts kods) (apgabala/pilsētas kods)

Kontaktpersonas(-u) dati

Uzvārds:

Vārds(-i):

Amats (amata nosaukums/dienesta pakāpe):

Tālruņa Nr.: (valsts kods) (apgabala/pilsētas kods)

Faksa Nr.: (valsts kods) (apgabala/pilsētas kods)

E-pasts (ja tāds ir):

Valodas, ko var lietot saziņai:

d) Informācija par fizisko personu, attiecībā uz kuru pieņemts lēmums par uzraudzības pasākumiem

Uzvārds:

Vārds(-i):

Pirmslaulību uzvārds, ja tāds ir:

Pseidonīms(-i), ja tāds(-i) ir:

Dzimums:

Valsts piederība:

Personas kods vai sociālā nodrošinājuma numurs (ja tāds ir):

Dzimšanas datums:

Dzimšanas vieta:

Adreses/dzīvesvietas:

- pieņēmējā valstī:

- izpildes valstī:

- citur:

Kādas valodas saprot (ja tas ir zināms):

Ja iespējams, lūgums sniegt šādu informāciju:

- personas identitātes dokumentu veids un numurs (identitātes karte, pase):

- notiesātajai personai izpildes valstī izdotās uzturēšanās atļaujas veids un numurs:

e) Informācija par dalībvalsti, kurai pārsūta lēmumu par uzraudzības pasākumiem kopā ar apliecinājumu

Lēmumu par uzraudzības pasākumiem kopā ar apliecinājumu pārsūta a) punktā norādītajai izpildes valstij šāda iemesla dēļ:

attiecīgajai personai izpildes valstī ir likumīga un pastāvīga dzīvesvieta, un, saņemot informāciju par uzraudzības pasākumiem, persona ir piekritusi atgriezties minētajā valstī

attiecīgā persona lūdz pārsūtīt lēmumu par uzraudzības pasākumiem dalībvalstij, kas nav viņas likumīgā un pastāvīgā dzīvesvieta, šāda(-u) iemesla(-u) dēļ:

f) Dati attiecībā uz lēmumu par uzraudzības pasākumiem

Lēmums pieņemts (datums: dd-mm-gggg):

Lēmums stājies spēkā (datums: dd-mm-gggg):

Lūgums izdarīt atzīmi lodziņā, ja šā apliecinājuma brīdī attiecībā uz lēmumu par uzraudzības pasākumiem ir izmantots tiesiskās aizsardzības līdzeklis …

Lēmuma numurs (ja tāds ir):

Attiecīgā persona bija pagaidu apcietinājumā šādā laikposmā (ja tā ir bijis):

1. Lēmums kopumā attiecas uz ……………….. varbūtējiem nodarījumiem.

Īss varbūtējā(-o) nodarījuma(-u) faktu un tā (to) izdarīšanas apstākļu izklāsts, ietverot vietu un laiku, kā arī aprakstot attiecīgās personas iesaistes būtību:

Varbūtējā(-o) nodarījuma(-u) būtība un juridiskā klasifikācija un tā (to) sakarā piemērojamās tiesību normas, uz kurām pamatojoties pieņemts lēmums:

2. Ja 1.punktā minētais(-ie) varbūtējais(-ie) nodarījums(-i) atbilst vienam vai vairākiem turpmāk norādītajiem nodarījumiem, kā definēts pieņēmējas valsts tiesību aktos, par kuriem pieņēmējā valstī paredzēts brīvības atņemšanas sods vai ar brīvības atņemšanu saistīts pasākums, kura maksimālais ilgums ir vismaz trīs gadi, lūgums to apstiprināt, izdarot atzīmi(-es) attiecīgajā(-ajos) lodziņā(-os):

Līdzdalība noziedzīgā organizācijā

Terorisms

Cilvēku tirdzniecība

Bērnu seksuāla izmantošana un bērnu pornogrāfija

Narkotisku un psihotropu vielu nelikumīga tirdzniecība

Ieroču, munīcijas un sprāgstvielu nelikumīga tirdzniecība

Korupcija

Krāpšana, tai skaitā krāpšana, kas apdraud Eiropas Savienības finanšu intereses, nozīmē, kas paredzēta 1995.gada 26.jūlija Konvencijā par Eiropas Kopienu finanšu interešu aizsardzību

Noziedzīgi iegūtu līdzekļu legalizēšana

Naudas, tai skaitā eiro, viltošana

Datornoziegumi

Noziegumi pret vidi, tai skaitā apdraudētu dzīvnieku un augu sugu un šķirņu nelikumīga tirdzniecība

Nelikumīgas ieceļošanas un uzturēšanās veicināšana

Slepkavība, smagi miesas bojājumi

Cilvēku orgānu un audu nelikumīga tirdzniecība

Cilvēku nolaupīšana, turēšana ieslodzījumā un ķīlnieku sagrābšana

Rasisms un ksenofobija

Organizēta vai bruņota laupīšana

Kultūras priekšmetu, tai skaitā senlietu un mākslas darbu, nelikumīga tirdzniecība

Krāpniecība

Rekets un izspiešana

Kontrafaktu un pirātisku ražojumu izgatavošana

Administratīvo dokumentu viltošana un tirdzniecība

Maksāšanas līdzekļu viltošana

Hormonu un citu augšanas veicinātāju nelikumīga tirdzniecība

Kodolmateriālu vai radioaktīvu materiālu nelikumīga tirdzniecība

Zagtu transportlīdzekļu tirdzniecība

Izvarošana

Ļaunprātīga dedzināšana

Noziegumi, kas ir Starptautiskās Krimināltiesas jurisdikcijā

Gaisa vai ūdens transportlīdzekļu sagrābšana

Sabotāža

3. Ja 1.punktā minētais(-ie) varbūtējais(-ie) nodarījums(-i) nav norādīts(-i) 2.punktā vai ja lēmumu kopā ar apliecinājumu nosūta dalībvalstij, kura ir deklarējusi, ka pārbaudīs abpusēju sodāmību (pamatlēmuma 14.panta 4.punkts), lūgums pilnībā aprakstīt attiecīgo(-os) varbūtējo(-os) nodarījumu(-us):

g) Dati par uzraudzības pasākuma(-u) ilgumu un būtību

1. Laikposms, uz kuru attiecas lēmums par uzraudzības pasākumiem, un vai iespējams atjaunināt šādu lēmumu (attiecīgā gadījumā):

2. Provizorisks laikposms, kurā varbūtēji būs vajadzīga uzraudzības pasākumu pārraudzība, ņemot vērā visus lietas apstākļus, kas ir zināmi, pārsūtot lēmumu par uzraudzības pasākumiem (indikatīva informācija):

3. Uzraudzības pasākuma(-u) būtība (drīkst izdarīt atzīmes vairākos lodziņos):

pienākums informēt izpildes valsts kompetento iestādi par dzīvesvietas maiņu, jo īpaši lai saņemtu uzaicinājumu ierasties uz uzklausīšanu vai lietas iztiesāšanu kriminālprocesa gaitā

aizliegums apmeklēt noteiktus apvidus, vietas vai teritorijas pieņēmējā valstī vai izpildes valstī

pienākums, ja nepieciešams, konkrētos laikos uzturēties noteiktās vietās

pienākums, ar ko paredz ierobežojumus attiecībā uz izceļošanu no izpildes valsts teritorijas

pienākums noteiktā laikā pieteikties norādītā iestādē

aizliegums kontaktēties ar noteiktām personām saistībā ar varbūtējo(-iem) nodarījumu(-iem)

citi pasākumi, ko izpildes valsts ir gatava pārraudzīt saskaņā ar pamatlēmuma 8.panta 2.punktā paredzēto deklarāciju

Ja izdarīta atzīme lodziņā "citi pasākumi", lūgums norādīt, kas ir šis pasākums, izdarot atzīmi attiecīgajā(-ajos) lodziņā(-os):

aizliegums veikt noteiktas darbības, kas saistītas ar varbūtējo(-iem) nodarījumu(-iem) un kas var attiekties uz darbu noteiktā profesijā vai nodarbinātības jomā

aizliegums vadīt transportlīdzekli

pienākums noguldīt noteiktu naudas summu vai sniegt cita veida nodrošinājumu, ko var veikt ar konkrētu skaitu maksājumu vai vienā maksājumā

pienākums iziet ārstniecības kursu vai ārstēties no atkarības

pienākums izvairīties no saskares ar noteiktiem priekšmetiem, kas saistīti ar varbūtējo(-iem) nodarījumu(-iem)

citi pasākumi (lūgums norādīt):

4. Lūgums sniegt sīku aprakstu par 3.punktā minēto(-ajiem) uzraudzības pasākumu(-iem):

h) Citi lietā nozīmīgi apstākļi, tai skaitā konkrēti iemesli uzraudzības pasākuma(-u) noteikšanai (informāciju var sniegt pēc izvēles):

Lēmuma teksts ir pievienots šim apliecinājumam.

Apliecinājuma izdevējiestādes un/vai tās pārstāvja paraksts, kas apstiprina apliecinājuma saturu:

Vārds:

Amats (amata nosaukums/dienesta pakāpe):

Datums:

Lietas numurs (ja tāds ir):

Oficiālais zīmogs (ja nepieciešams):

a) Uzraugāmās personas identitātes dati

Uzvārds:

Vārds(-i):

Pirmslaulību uzvārds, ja tāds ir:

Pseidonīms(-i), ja tāds(-i) ir:

Dzimums:

Valsts piederība:

Personas kods vai sociālā nodrošinājuma numurs (ja tāds ir):

Dzimšanas datums:

Dzimšanas vieta:

Adrese:

Kādas valodas saprot (ja tas ir zināms):

b) Dati sakarā ar lēmumu par uzraudzības pasākumiem

Lēmuma datums:

Lietas numurs (ja tāds ir):

Iestāde, kas pieņēmusi lēmumu

Oficiālais nosaukums:

Adrese:

Apliecinājums izdots:

Iestāde, kas izdevusi apliecinājumu:

Lietas numurs (ja tāds ir):

c) Dati par iestādi, kas ir atbildīga par uzraudzības pasākuma(-u) pārraudzību

Iestādes oficiālais nosaukums:

Kontaktpersona:

Amats (amata nosaukums/dienesta pakāpe):

Adrese:

Tālruņa Nr.: (valsts kods) (apgabala kods)

Faksa Nr.: (valsts kods) (apgabala kods)

E-pasts:

Valodas, ko var lietot saziņai:

d) Uzraudzības pasākumu pārkāpums un/vai citi fakti, kuri varētu būt iemesls turpmāka lēmuma pieņemšanai

Persona, kas minēta a) punktā, nav ievērojusi šādus uzraudzības nosacījumus:

pienākumu informēt izpildes valsts kompetento iestādi par dzīvesvietas maiņu, jo īpaši lai saņemtu uzaicinājumu ierasties uz uzklausīšanu vai lietas iztiesāšanu kriminālprocesa gaitā

aizliegumu apmeklēt noteiktus apvidus, vietas vai teritorijas pieņēmējā valstī vai izpildes valstī

pienākumu, ja nepieciešams, konkrētos laikos uzturēties noteiktās vietās

pienākumu, ar ko paredz ierobežojumus attiecībā uz izceļošanu no izpildes valsts teritorijas

pienākumu noteiktā laikā pieteikties norādītā iestādē

pienākumu nekontaktēties ar noteiktām personām saistībā ar varbūtējo(-iem) nodarījumu(-iem)

citus pasākumus (lūgums precizēt):

Pārkāpuma(-u) apraksts (vieta, datums un konkrēti apstākļi):

Citi fakti, kuri varētu būt iemesls turpmāka lēmuma pieņemšanai

Faktu apraksts:

e) Kontaktinformācija par personu, ar kuru jāsazinās, ja vajadzīga papildu informācija saistībā ar pārkāpumiem

Uzvārds:

Vārds(-i):

Adrese:

Tālruņa Nr.: (valsts kods) (apgabala/pilsētas kods)

Faksa Nr.: (valsts kods) (apgabala/pilsētas kods)

E-pasts:

Valodas, ko var lietot saziņai:

Veidlapas izdevējiestādes un/vai tās pārstāvja paraksts, kas apliecina, ka veidlapas saturs ir pareizs:

Vārds:

Amats (amata nosaukums/dienesta pakāpe):

Datums:

Oficiālais zīmogs (ja nepieciešams):

Izdevējvalsts:

Izpildvalsts:

a) Informācija par aizsargājamo personu:

Uzvārds:

Vārds(-i):

Pirmslaulības vai iepriekšējais uzvārds, ja tāds ir:

Dzimums:

Valstspiederība:

Personas kods vai sociālās apdrošināšanas numurs (ja tāds ir):

Dzimšanas datums:

Dzimšanas vieta:

Adreses/dzīvesvietas:

– izdevējvalstī:

– izpildvalstī:

– citur:

Kādas valodas saprot (ja tas ir zināms):

Vai aizsargājamajai personai izdevējvalstī ir piešķirta bezmaksas juridiskā palīdzība (ja informācija ir pieejama bez papildu ziņu ievākšanas)?

Jā.

Nē.

Nav zināms.

Ja aizsargājamā persona ir nepilngadīga vai rīcībnespējīga, informācija par personas aizbildni vai aizgādni, vai pārstāvi:

Uzvārds:

Vārds(-i):

Pirmslaulības uzvārds vai iepriekšējais uzvārds, ja tāds ir:

Dzimums:

Valstspiederība:

Birojs/adrese:

b) Aizsargājamā persona ir nolēmusi dzīvot vai jau dzīvo izpildvalstī vai ir nolēmusi uzturēties vai jau uzturas izpildvalstī.

Datums, no kura aizsargājamā persona plāno dzīvot vai uzturēties izpildvalstī (ja zināms):

Uzturēšanās laikposms vai laikposmi (ja zināms):

c) Vai aizsargājamajai personai vai personai, kas rada apdraudējumu, aizsardzības pasākuma izpildei ir nodotas jebkādas tehniskas ierīces:

Jā – lūgums sniegt īsu kopsavilkumu par izmantotajām ierīcēm:

Nē.

d) Kompetentā iestāde, kas izdevusi Eiropas aizsardzības rīkojumu:

Oficiālais nosaukums:

Pilna adrese:

Tālr. Nr.: (valsts kods) (apgabala/pilsētas kods) (numurs)

Faksa Nr.: (valsts kods) (apgabala/pilsētas kods) (numurs)

Kontaktpersonas(-u) dati:

Uzvārds:

Vārds(-i):

Amats (amata nosaukums/dienesta pakāpe):

Tālr. Nr.: (valsts kods) (apgabala/pilsētas kods) (numurs)

Faksa Nr.: (valsts kods) (apgabala/pilsētas kods) (numurs)

E-pasts (ja tāds ir):

Valodas, ko var lietot saziņai:

e) Ziņas par aizsardzības pasākumu, uz kura pamata izdots Eiropas aizsardzības rīkojums:

Aizsardzības pasākums noteikts (datums: DD-MM-GGGG):

Aizsardzības pasākums kļuva izpildāms (datums: DD-MM-GGGG):

Aizsardzības pasākuma lietas numurs (ja tāds ir):

Iestāde, kas pieņēmusi aizsardzības pasākumu:

f) Kopsavilkums par faktiem un to apstākļu apraksts, tostarp attiecīgā gadījumā tā nodarījuma klasifikācija, pamatojoties uz kuru piemērots e) punktā minētais aizsardzības pasākums:

g) Ziņas par aizliegumu(-iem) vai ierobežojumu(-iem), kas ar aizsardzības pasākumu uzlikti personai, kura rada apdraudējumu:

– Aizlieguma(-u) vai ierobežojuma(-u) raksturojums (var izdarīt atzīmi vairāk nekā vienā izvēles rūtiņā):

aizliegums apmeklēt konkrētus apvidus, vietas vai noteiktas teritorijas, kur dzīvo vai ko apmeklē aizsargājamā persona

– ja izdarījāt atzīmi šajā rūtiņā, lūgums norādīt precīzi, kurus konkrētos apvidus, vietas vai noteiktas teritorijas personai, kas rada apdraudējumu, ir aizliegts apmeklēt:

aizliegums vai noteikumi attiecībā uz jebkāda veida saziņu ar aizsargājamo personu, tostarp izmantojot tālruni, elektronisku vai parastu pastu, faksu vai jebkādus citus līdzekļus

– ja izdarījāt atzīmi šajā rūtiņā, lūgums sniegt visu attiecīgo detalizēto informāciju:

aizliegums vai noteikumi attiecībā uz tuvošanos aizsargājamajai personai tuvāk par noteiktu attālumu

– ja izdarījāt atzīmi šajā rūtiņā, lūgums norādīt precīzi, kāds attālums personai, kas rada apdraudējumu, ir jāievēro attiecībā uz aizsargājamo personu:

– Lūgums norādīt laikposmu, kādā iepriekšminētais(-ie) aizliegums(-i) vai ierobežojums(-i) tiek piemērots(-i) personai, kas rada apdraudējumu:

– Norāde par sodu (ja tāds ir) par aizlieguma vai ierobežojuma pārkāpumu:

h) Informācija par personu, kas rada apdraudējumu un kam piemērots(-i) g) punktā minētais(-ie) aizliegums(-i) vai ierobežojums(-i):

Uzvārds:

Vārds(-i):

Pirmslaulības vai iepriekšējais uzvārds, ja tāds ir:

Pseidonīmi, ja tādi ir:

Dzimums:

Valstspiederība:

Personas kods vai sociālās apdrošināšanas numurs (ja tāds ir):

Dzimšanas datums:

Dzimšanas vieta:

Adreses/dzīvesvietas:

– izdevējvalstī:

– izpildvalstī:

– citur:

Kādas valodas saprot (ja tas ir zināms):

Ja iespējams, lūgums sniegt šādu informāciju:

– personas identitātes dokumenta(-u) veids un numurs (identitātes karte, pase):

Vai personai, kas rada apdraudējumu, izdevējvalstī ir piešķirta bezmaksas juridiskā palīdzība (ja informācija ir pieejama bez papildu ziņu ievākšanas)?

Jā.

Nē.

Nav zināms.

i) Citi apstākļi, kas varētu ietekmēt aizsargājamās personas iespējamā apdraudējuma izvērtējumu (fakultatīva informācija):

j) Cita noderīga informācija (piemēram, ja tā ir pieejama un vajadzīga, – informācija par citām valstīm, kurās attiecībā uz to pašu aizsargājamo personu iepriekš ir pieņemti aizsardzības pasākumi):

k) Lūgums aizpildīt:

spriedums Pamatlēmuma 2008/947/TI 2. panta nozīmē jau ir pārsūtīts citai dalībvalstij

– Ja izdarījāt atzīmi šajā rūtiņā, lūgums sniegt kontaktinformāciju par kompetento iestādi, kurai ir nosūtīts spriedums:

lēmums par uzraudzības pasākumiem Pamatlēmuma 2009/829/TI 4. panta nozīmē jau ir nosūtīts citai dalībvalstij

– Ja izdarījāt atzīmi šajā rūtiņā, lūgums sniegt kontaktinformāciju par kompetento iestādi, kurai ir nosūtīts lēmums par uzraudzības pasākumiem:

Eiropas aizsardzības rīkojuma izdevējiestādes un/vai tās pārstāvja paraksts, ar ko apstiprina rīkojuma satura pareizību:

Nosaukums/vārds:

Amats (amata nosaukums/dienesta pakāpe):

Datums:

Lietas numurs (ja tāds ir):

(Attiecīgā gadījumā) oficiāls zīmogs:

a) Ziņas par personu, kas rada apdraudējumu:

Uzvārds:

Vārds(-i):

Pirmslaulības vai iepriekšējais uzvārds, ja tāds ir:

Pseidonīmi, ja tādi ir:

Dzimums:

Valstspiederība:

Personas kods vai sociālās apdrošināšanas numurs (ja tāds ir):

Dzimšanas datums:

Dzimšanas vieta:

Adrese:

Kādas valodas saprot (ja tas ir zināms):

b) Ziņas par aizsargājamo personu:

Uzvārds:

Vārds(-i):

Pirmslaulības vai iepriekšējais uzvārds, ja tāds ir:

Dzimums:

Valstspiederība:

Dzimšanas datums:

Dzimšanas vieta:

Adrese:

Kādas valodas saprot (ja tas ir zināms):

c) Ziņas par Eiropas aizsardzības rīkojumu:

Rīkojums izdots (datums):

Lietas numurs (ja tāds ir):

Iestāde, kas izdevusi rīkojumu:

Oficiālais nosaukums:

Adrese:

d) Ziņas par iestādi, kas atbildīga par aizsardzības pasākuma izpildi (ja tāda ir), kuru izpildvalsts pieņēmusi saskaņā ar Eiropas aizsardzības rīkojumu:

Iestādes oficiālais nosaukums:

Kontaktpersonas vārds, uzvārds:

Amats (amata nosaukums/dienesta pakāpe):

Adrese:

Tālr. Nr.: (valsts kods) (apgabala kods) (numurs)

Faksa Nr.: (valsts kods) (apgabala kods) (numurs)

E-pasts:

Valodas, ko var lietot saziņai:

e) Pēc Eiropas aizsardzības rīkojuma atzīšanas izpildes dalībvalsts kompetento iestāžu noteiktā(-o) aizlieguma(-u) vai ierobežojuma(-u) pārkāpums un/vai citi apstākļi, kuri varētu būt iemesls jebkāda turpmāka lēmuma pieņemšanai:

Pārkāpums attiecas uz šādu(-iem) aizliegumu(-iem) vai ierobežojumu(-iem) (var izdarīt atzīmi vairāk nekā vienā izvēles rūtiņā):

aizliegums apmeklēt konkrētus apvidus, vietas vai noteiktas teritorijas, kur dzīvo vai ko apmeklē attiecīgā aizsargājamā persona;

aizliegums vai noteikumi attiecībā uz jebkāda veida saziņu ar aizsargājamo personu, tostarp izmantojot tālruni, elektronisku vai parastu pastu, faksu vai jebkādus citus līdzekļus;

aizliegums vai noteikumi attiecībā uz tuvošanos aizsargājamajai personai tuvāk par noteiktu attālumu;

jebkāds cits pasākums, kas atbilst aizsardzības pasākumam, kurš ir Eiropas aizsardzības rīkojuma pamatā, un ko izpildvalsts kompetentās iestādes pieņēmušas pēc Eiropas aizsardzības rīkojuma atzīšanas.

Pārkāpuma(-u) apraksts (vieta, datums un konkrētie apstākļi):

Saskaņā ar 11. panta 2. punktu:

– pārkāpuma rezultātā izpildvalstī veiktie pasākumi;

– pārkāpuma iespējamās juridiskās sekas izpildvalstī:

Citi apstākļi, kuru rezultātā varētu tikt pieņemts jebkāds turpmāks lēmums

Apstākļu apraksts:

f) Ziņas par kontaktpersonu, ja vajadzīga papildu informācija saistībā ar pārkāpumu:

Uzvārds:

Vārds(-i):

Adrese:

Tālr. Nr.: (valsts kods) (apgabala/pilsētas kods) (numurs)

Faksa Nr.: (valsts kods) (apgabala/pilsētas kods) (numurs)

E-pasts:

Valodas, ko var lietot saziņai:

Veidlapas izdevējiestādes un/vai tās pārstāvja paraksts, ar ko apliecina veidlapas satura pareizību:

Nosaukums/vārds:

Amats (amata nosaukums/dienesta pakāpe):

Datums:

(Attiecīgā gadījumā) oficiāls zīmogs: