1. Noteikumi nosaka šādu iesniegumu veidlapu paraugus:
1.1. personas datu aizsardzības speciālista reģistrācijas iesniegums (1.pielikums);
1.2. iesniegums par personas datu aizsardzības speciālista izslēgšanu no Datu valsts inspekcijas reģistra (2.pielikums).
(Pielikums MK 03.05.2016. noteikumu Nr. 273 redakcijā)
Datums* |____|____|.|____|____|.|____|____|____|____| | Iesnieguma aizpildīšanas vieta |
1. Pārzinis | |
1.1. Fiziskai personai – vārds, uzvārds, personas kods, juridiskai personai – nosaukums un reģistrācijas numurs | |
Atzīmēt ar X
| |
Ja pārzinis personas datu apstrādes mērķus un apstrādes līdzekļus nosaka kopā ar citām personām un institūcijām, tās norāda 1.2. punktā | |
1.2. Fiziskai personai – vārds, uzvārds, personas kods, juridiskai personai – nosaukums un reģistrācijas numurs 1. 2. 3. |
2. Pārziņa kontaktinformācija | |||
Valsts
| Pilsēta/apdzīvota vieta | Ielas/māju nosaukums, mājas, dzīvokļa numurs
| Pasta indekss |
Tālruņa numurs
| Elektroniskā pasta adrese (nav obligāti aizpildāms lauks) | Fakss (nav obligāti aizpildāms lauks) |
3. Personas datu aizsardzības speciālists | |||
Vārds
| Uzvārds | Personas datu aizsardzības speciālista apliecības numurs | |
Kontaktinformācija | |||
Valsts | Pilsēta/apdzīvota vieta
| Ielas/māju nosaukums, mājas, dzīvokļa numurs
| Pasta indekss |
Tālruņa numurs | Elektroniskā pasta adrese
| ||
Uz kāda pamata ir norīkots personas datu aizsardzības speciālists (piemēram, darba līgums, uzņēmuma līgums) | |||
Dokumenta veids
| |||
Datums, līdz kuram norīkots personas datu aizsardzības speciālists | |||
|____|____|.|____|____|.|____|____|____|____| (diena) (mēnesis) (gads) |
4. Personas datu aizsardzības speciālista apliecinājums** | ||
Apliecinu, ka esmu piekritis būt par šī iesnieguma 1. punktā norādītā pārziņa personas datu aizsardzības speciālistu | ||
Vārds
| Uzvārds
| Paraksts*
|
Datums** |____|____|.|____|____|.|____|____|____|____| |
5. Personas datu apstrādes vieta/vietas | |||
Valsts
| Pilsēta/apdzīvota vieta
| Ielas/māju nosaukums, mājas, dzīvokļa numurs | Pasta indekss |
6. Iespējas saņemt informāciju par personas datu apstrādi (atzīmēt ar X) |
Iepazīties ar informāciju uz vietas Saņemt informāciju pa pastu Saņemt informāciju elektroniski |
7. Apliecinājums |
Ar parakstu apliecinu, ka visa sniegtā informācija ir patiesa. Apzinos, ka par nepatiesu ziņu sniegšanu mani var saukt pie normatīvajos aktos noteiktās atbildības. |
8. Pārziņa paraksts | ||
Vārds
| Uzvārds
| Paraksts*
|
Datums* |____|____|.|____|____|.|____|____|____|____| |
*Dokumenta rekvizītus "Datums" un "Paraksts" neaizpilda, ja dokuments ir iesniegts elektroniski un sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.
** Šī punkta aizpildīšana ir brīvprātīga. Ja pārzinis izvēlas neaizpildīt šo punktu, lūdzam atsevišķi iesniegt pieprasīto informāciju Datu valsts inspekcijai.
(Pielikums MK 03.05.2016. noteikumu Nr. 273 redakcijā)
Datums* |____|____|.|____|____|.|____|____|____|____| | Iesnieguma aizpildīšanas vieta |
1. Pārzinis |
1.1. Fiziskai personai – vārds, uzvārds, personas kods, juridiskai personai – nosaukums un reģistrācijas numurs |
Atzīmēt ar X
|
Ja pārzinis personas datu apstrādes mērķus un apstrādes līdzekļus nosaka kopā ar citām personām un institūcijām, tās norāda 1.2. punktā |
1.2. Fiziskai personai – vārds, uzvārds, personas kods, juridiskai personai – nosaukums un reģistrācijas numurs 1. 2. 3. |
2. Personas datu aizsardzības speciālists | ||
Vārds
| Uzvārds
| Personas datu aizsardzības speciālista apliecības numurs |
3. Apliecinājums |
Apliecinu, ka visa sniegtā informācija ir patiesa. Apzinos, ka par nepatiesu ziņu sniegšanu mani var saukt pie normatīvajos aktos noteiktās atbildības. |
4. Paraksts | ||
Vārds
| Uzvārds
| Paraksts*
|
Datums* |____|____|.|____|____|.|____|____|____|____| |
* Dokumenta rekvizītus "Datums" un "Paraksts" neaizpilda, ja dokuments ir iesniegts elektroniski un sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.