1. Noteikumi nosaka šādu iesniegumu veidlapu paraugus:
1.1. personas datu aizsardzības speciālista reģistrācijas iesniegums (1.pielikums);
1.2. iesniegums par personas datu aizsardzības speciālista izslēgšanu no Datu valsts inspekcijas reģistra (2.pielikums).
(Pielikums MK 03.05.2016. noteikumu Nr. 273 redakcijā)
| Datums* |____|____|.|____|____|.|____|____|____|____| | Iesnieguma aizpildīšanas vieta |
| 1. Pārzinis | |
| 1.1. Fiziskai personai – vārds, uzvārds, personas kods, juridiskai personai – nosaukums un reģistrācijas numurs | |
| Atzīmēt ar X
| |
| Ja pārzinis personas datu apstrādes mērķus un apstrādes līdzekļus nosaka kopā ar citām personām un institūcijām, tās norāda 1.2. punktā | |
| 1.2. Fiziskai personai – vārds, uzvārds, personas kods, juridiskai personai – nosaukums un reģistrācijas numurs 1. 2. 3. | |
| 2. Pārziņa kontaktinformācija | |||
| Valsts
| Pilsēta/apdzīvota vieta | Ielas/māju nosaukums, mājas, dzīvokļa numurs
| Pasta indekss |
| Tālruņa numurs
| Elektroniskā pasta adrese (nav obligāti aizpildāms lauks) | Fakss (nav obligāti aizpildāms lauks) | |
| 3. Personas datu aizsardzības speciālists | |||
| Vārds
| Uzvārds | Personas datu aizsardzības speciālista apliecības numurs | |
| Kontaktinformācija | |||
| Valsts | Pilsēta/apdzīvota vieta
| Ielas/māju nosaukums, mājas, dzīvokļa numurs
| Pasta indekss |
| Tālruņa numurs | Elektroniskā pasta adrese
| ||
| Uz kāda pamata ir norīkots personas datu aizsardzības speciālists (piemēram, darba līgums, uzņēmuma līgums) | |||
| Dokumenta veids
| |||
| Datums, līdz kuram norīkots personas datu aizsardzības speciālists | |||
| |____|____|.|____|____|.|____|____|____|____| (diena) (mēnesis) (gads) | |||
| 4. Personas datu aizsardzības speciālista apliecinājums** | ||
| Apliecinu, ka esmu piekritis būt par šī iesnieguma 1. punktā norādītā pārziņa personas datu aizsardzības speciālistu | ||
| Vārds
| Uzvārds
| Paraksts*
|
| Datums** |____|____|.|____|____|.|____|____|____|____| | ||
| 5. Personas datu apstrādes vieta/vietas | |||
| Valsts
| Pilsēta/apdzīvota vieta
| Ielas/māju nosaukums, mājas, dzīvokļa numurs | Pasta indekss |
| 6. Iespējas saņemt informāciju par personas datu apstrādi (atzīmēt ar X) |
| Iepazīties ar informāciju uz vietas Saņemt informāciju pa pastu Saņemt informāciju elektroniski |
| 7. Apliecinājums |
| Ar parakstu apliecinu, ka visa sniegtā informācija ir patiesa. Apzinos, ka par nepatiesu ziņu sniegšanu mani var saukt pie normatīvajos aktos noteiktās atbildības. |
| 8. Pārziņa paraksts | ||
| Vārds
| Uzvārds
| Paraksts*
|
| Datums* |____|____|.|____|____|.|____|____|____|____| | ||
*Dokumenta rekvizītus "Datums" un "Paraksts" neaizpilda, ja dokuments ir iesniegts elektroniski un sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.
** Šī punkta aizpildīšana ir brīvprātīga. Ja pārzinis izvēlas neaizpildīt šo punktu, lūdzam atsevišķi iesniegt pieprasīto informāciju Datu valsts inspekcijai.
(Pielikums MK 03.05.2016. noteikumu Nr. 273 redakcijā)
| Datums* |____|____|.|____|____|.|____|____|____|____| | Iesnieguma aizpildīšanas vieta |
| 1. Pārzinis |
| 1.1. Fiziskai personai – vārds, uzvārds, personas kods, juridiskai personai – nosaukums un reģistrācijas numurs |
| Atzīmēt ar X
|
| Ja pārzinis personas datu apstrādes mērķus un apstrādes līdzekļus nosaka kopā ar citām personām un institūcijām, tās norāda 1.2. punktā |
| 1.2. Fiziskai personai – vārds, uzvārds, personas kods, juridiskai personai – nosaukums un reģistrācijas numurs 1. 2. 3. |
| 2. Personas datu aizsardzības speciālists | ||
| Vārds
| Uzvārds
| Personas datu aizsardzības speciālista apliecības numurs |
| 3. Apliecinājums |
| Apliecinu, ka visa sniegtā informācija ir patiesa. Apzinos, ka par nepatiesu ziņu sniegšanu mani var saukt pie normatīvajos aktos noteiktās atbildības. |
| 4. Paraksts | ||
| Vārds
| Uzvārds
| Paraksts*
|
| Datums* |____|____|.|____|____|.|____|____|____|____| | ||
* Dokumenta rekvizītus "Datums" un "Paraksts" neaizpilda, ja dokuments ir iesniegts elektroniski un sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.