1. Noteikumi nosaka šādu iesniegumu veidlapu paraugus:
1.1. personas datu aizsardzības speciālista reģistrācijas iesniegums (1.pielikums);
1.2. iesniegums par personas datu aizsardzības speciālista izslēgšanu no Datu valsts inspekcijas reģistra (2.pielikums).
(Pielikums MK 03.05.2016. noteikumu Nr. 273 redakcijā)
Datums* |____|____|.|____|____|.|____|____|____|____| | Iesnieguma aizpildīšanas vieta |
1. Pārzinis | |
1.1. Fiziskai personai – vārds, uzvārds, personas kods, juridiskai personai – nosaukums un reģistrācijas numurs | |
Atzīmēt ar X nosaka personas datu apstrādes mērķus un apstrādes līdzekļus, kā arī atbild par personas datu apstrādi saskaņā ar Fizisko personu datu aizsardzības likumu nosaka personas datu apstrādes mērķus un apstrādes līdzekļus, kā arī atbild par personas datu apstrādi saskaņā ar Fizisko personu datu aizsardzības likumu kopā ar citām personām un institūcijām | |
Ja pārzinis personas datu apstrādes mērķus un apstrādes līdzekļus nosaka kopā ar citām personām un institūcijām, tās norāda 1.2. punktā | |
1.2. Fiziskai personai – vārds, uzvārds, personas kods, juridiskai personai – nosaukums un reģistrācijas numurs 1. 2. 3. |
2. Pārziņa kontaktinformācija | |||
Valsts
| Pilsēta/apdzīvota vieta | Ielas/māju nosaukums, mājas, dzīvokļa numurs
| Pasta indekss |
Tālruņa numurs
| Elektroniskā pasta adrese (nav obligāti aizpildāms lauks) | Fakss (nav obligāti aizpildāms lauks) |
3. Personas datu aizsardzības speciālists | |||
Vārds
| Uzvārds | Personas datu aizsardzības speciālista apliecības numurs | |
Kontaktinformācija | |||
Valsts | Pilsēta/apdzīvota vieta
| Ielas/māju nosaukums, mājas, dzīvokļa numurs
| Pasta indekss |
Tālruņa numurs | Elektroniskā pasta adrese
| ||
Uz kāda pamata ir norīkots personas datu aizsardzības speciālists (piemēram, darba līgums, uzņēmuma līgums) | |||
Dokumenta veids
| |||
Datums, līdz kuram norīkots personas datu aizsardzības speciālists | |||
|____|____|.|____|____|.|____|____|____|____| (diena) (mēnesis) (gads) |
4. Personas datu aizsardzības speciālista apliecinājums** | ||
Apliecinu, ka esmu piekritis būt par šī iesnieguma 1. punktā norādītā pārziņa personas datu aizsardzības speciālistu | ||
Vārds
| Uzvārds
| Paraksts*
|
Datums** |____|____|.|____|____|.|____|____|____|____| |
5. Personas datu apstrādes vieta/vietas | |||
Valsts
| Pilsēta/apdzīvota vieta
| Ielas/māju nosaukums, mājas, dzīvokļa numurs | Pasta indekss |
6. Iespējas saņemt informāciju par personas datu apstrādi (atzīmēt ar X) |
Iepazīties ar informāciju uz vietas nav ir Saņemt informāciju pa pastu nav ir Saņemt informāciju elektroniski nav ir |
7. Apliecinājums |
Ar parakstu apliecinu, ka visa sniegtā informācija ir patiesa. Apzinos, ka par nepatiesu ziņu sniegšanu mani var saukt pie normatīvajos aktos noteiktās atbildības. |
8. Pārziņa paraksts | ||
Vārds
| Uzvārds
| Paraksts*
|
Datums* |____|____|.|____|____|.|____|____|____|____| |
*Dokumenta rekvizītus "Datums" un "Paraksts" neaizpilda, ja dokuments ir iesniegts elektroniski un sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.
** Šī punkta aizpildīšana ir brīvprātīga. Ja pārzinis izvēlas neaizpildīt šo punktu, lūdzam atsevišķi iesniegt pieprasīto informāciju Datu valsts inspekcijai.
(Pielikums MK 03.05.2016. noteikumu Nr. 273 redakcijā)
Datums* |____|____|.|____|____|.|____|____|____|____| | Iesnieguma aizpildīšanas vieta |
1. Pārzinis |
1.1. Fiziskai personai – vārds, uzvārds, personas kods, juridiskai personai – nosaukums un reģistrācijas numurs |
Atzīmēt ar X nosaka personas datu apstrādes mērķus un apstrādes līdzekļus, kā arī atbild par personas datu apstrādi saskaņā ar Fizisko personu datu aizsardzības likumu nosaka personas datu apstrādes mērķus un apstrādes līdzekļus, kā arī atbild par personas datu apstrādi saskaņā ar Fizisko personu datu aizsardzības likumu kopā ar citām personām un institūcijām |
Ja pārzinis personas datu apstrādes mērķus un apstrādes līdzekļus nosaka kopā ar citām personām un institūcijām, tās norāda 1.2. punktā |
1.2. Fiziskai personai – vārds, uzvārds, personas kods, juridiskai personai – nosaukums un reģistrācijas numurs 1. 2. 3. |
2. Personas datu aizsardzības speciālists | ||
Vārds
| Uzvārds
| Personas datu aizsardzības speciālista apliecības numurs |
3. Apliecinājums |
Apliecinu, ka visa sniegtā informācija ir patiesa. Apzinos, ka par nepatiesu ziņu sniegšanu mani var saukt pie normatīvajos aktos noteiktās atbildības. |
4. Paraksts | ||
Vārds
| Uzvārds
| Paraksts*
|
Datums* |____|____|.|____|____|.|____|____|____|____| |
* Dokumenta rekvizītus "Datums" un "Paraksts" neaizpilda, ja dokuments ir iesniegts elektroniski un sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.